Эффективность психоанализа и психоаналитических терапий

В ХХ веке едва ли найдется настолько влиятельное и интеллектуальное течение, но в то же время, и так противоречиво оцениваемая теория и практика, как психоанализ. С одной стороны, он вызывал сопротивление, он был однозначно отброшен нацизмом и сталинизмом, он находился в тяжелом положении и в демократических странах, в них он встречал одиночные, но всесторонние удары, с другой стороны он стал самым распространённым методом психотерапии, он оказал влияние на культуру и философию. Критика психоанализа как правило упиралась в непринятие теории и трудность оценки его эффективности. В данной статье мы не будем рассматривать критику теории психоанализа и его ответы на неё, но сосредоточим внимание на вопросах эффективности психоанализа и основанных на нём методах психотерапий.

Для начала определим, чем же является психоанализ. В 1922 году Фрейд обозначает, что психоанализ это: 1) способ исследования душевных процессов, иначе почти недоступных; 2) метод лечения невротических расстройств, основанный на этом исследовании; 3) ряд возникших в результате этого психологических концепций, постепенно развивающихся и складывающихся в новую научную дисциплину. [3;456]. В ретроспективе это понимание кажется неполным. Так произошло размежевание психоанализа и психоаналитических терапий, которые порой формально соответствуют фрейдовскому определению психоанализа. Сейчас помимо психоанализа существует множество видов основанных на его теориях методов терапий. Например, итальянский психоаналитик Паоло Фонда говорит о том, что весьма сложно очертить границы и дать определение психоаналитически ориентированных психотерапий [5]. К их видам он причисляет: те, в которых систематически применяются неаналитические технические инструменты, – поддерживающие психотерапии; те, в которых классическая психоаналитическая техника модифицирована для лечения психотиков и других тяжелых пациентов; краткосрочные фокусированные терапии, а также психоаналитические терапии.

Сегодня психоанализ – это разнородные теории, которые часто взаимоисключают друг друга, а сообщество психоаналитиков представляет собой скорее мозаику, чем целостность, эти сообщества придерживаются совершенно разных взглядов на технику и сущность психоаналитического процесса.

Отказываясь признавать монополию на преемственность одной из культур психланализа, мы тем не менее вслед за Лаканом, говоря о психоанализе, считаем важнейшим акцентировать внимание на «этической строгости», а не количественных критериях. Без этой этической строгости «всякое лечение, каким бы психоаналитическими познаниями оно начинено не было, остается всего-навсего психотерапией» [2;464]. Именно эта строгость обуславливает «пренебрежение, которое вызывают у психоаналитика простейшие требования в использовании статистики…» [2;462]. Открыв психическую реальность, открыв смысл симптомов – Фрейд начал строить здание психоанализа на «зыбкой почве субъективности, памяти, вытеснения» [4;38]. В строгом смысле психоаналитическое лечение никак не связано с образцом «здорового» человека, с некой нормой, оно связано лишь с обретением своего знания, о котором не знаешь. Поэтому, цель психоанализа не призрачное выздоровление, не адаптация человека к общепринятым нормам, а сам психоанализ, грубо говоря – самопознание, а устранение симптомов и страданий не является целью, но лишь приятной побочной выгодой.

Имея амбиции стать фундаментом общей психологии, психоанализ так и остался способом добычи знания о единичном, методом исследования случая, а не наукой о закономерностях. Там же, где он превращался в психологию, или прикладной метод, – там он терпел поражение. По сути, это всегда неудачная попытка запрячь белого медведя в одну колесницу с китом. Единичное невозможно верифицировать, самопознание невозможно измерять, если симптом имеет смысл, то его исчезновение, или сохранение – это не свидетельство успешности психоаналитического процесса. Всё это не дает возможности стать психоанализу позитивистской наукой, а исследование его эффективности делает некорректным. Тем не менее, психоаналитические знания могут быть фундаментом для иного рода практики, с этикой, где есть идеал нормализированного состояния человека – психотерапии, при этом это никак не противоречит планам Фрейда, который допускал возможность сплава золота психоанализа и меди других методов с явно терапевтическими целями, например, для лечения военных неврозов [7]. Что касается дальнейшей судьбы классического психоанализа, мы считаем, что сегодня он уже не может рассчитывать на былое влияние, но он по-прежнему будет сохранять значимое место среди разнообразных методов психологической помощи, он по-прежнему будет сохранять воздействие на континентальную философию и гуманитаристику.

Сержио Бенвенуто характеризует психоанализ в его классическом виде «иезуитским», так как подобно иезуитам он практикует простую миссионерскую стратегию: «бесполезно тратить впустую время, обращая в веру крестьян; по-настоящему ценно обращение принца». Поскольку КПТ и психодинамические терапии позиционируют себя как утилитарные средства, то они и будут ими для относительно широких слоев населения, в то время как классический психоанализ и далее будет нацелен на экономически и культурно рафинированную прослойку общества, возможно даже из-за длительного времени лечения и отсутствия директивности данного метода [1;12].

Психоанализ конечно обладает терапевтическим эффектом, как правило он устраняет симптомы, но это не является чем-то решающим. В отличии от психотерапии и психофармакологии психоанализ позволяет совершиться метаморфозам бытия-в-мире, он позволяет увидеть свое многоголосие, увидеть себя как конструкт, как цепь означающих и принять самостоятельное решение (в той мере в которой такое решение возможно), что с этим делать.

Появление страховой медицины способствовало обращению психоаналитиков к необходимости создания методов с доказательной эффективностью и на этом поле ему пришлось столкнуться с конкурентами, которые давно провозглашают смерть психоанализа и которые проводили эмпирические исследования эффективности на десятилетия раньше психодинамических терапевтов, прежде всего, конечно же, речь идёт о КПТ. Те психоаналитики, которые вышли на поле боя с этим методом, потеряли важнейшую составляющую психоанализа – этику, но это породило множество методов терапии, в основе которых лежат психоаналитические представления о психике.

Разные виды психодинамических психотерапий обладают разной эффективностью при различных запросах, они и создаются под разные симптомы и демонстрируют результаты зачастую равные, или превосходящие разные направления КПТ, которое теряет эффективность вместе с модой на него (о подобном феномене писал еще Фрейд, обратив внимание, что модные виды лечения оказывают целебное действие, которое не относится к их сфере власти) [6].

Стоит отметить, что КПТ возникла в следствии отделения от психоанализа во второй половине 20 века. По словам Рут Гринберг, её основатель, Аарон Бек, имел своенравное и мятежное отношение к психоаналитическому истеблишменту. Гринберг считает, что Беку очень важно было чувствовать себя своим собственным авторитетом и подчиняться только самому себе, что делало его психоаналитическое обучение крайне проблематичным. Будучи неудовлетворенным своей психоаналитической работой с депрессивными пациентами, вдохновившись теориями Келли, Адлера, Хорни, Салливана, а также общением с Эллисом, он создал свою теорию. При этом не единожды исследователи обращали внимание на его узкое толкование психоаналитической теории депрессии. Аарон Бек, исследуя сновидения своих депрессивных пациентов и используя стандартизированные методы экспериментальной психологии (например, тест на сортировку карточек) постепенно отказался от психоаналитических идей о бессознательной обусловленности депрессии в целом, и в частности своего виденья депрессии как обращенной на себя агрессии. Это послужило толчком для создания отдельной от психодинамической парадигмы теории и практики терапии. КПТ, в отличии от психоанализа, завоевал популярность среди академических психологов и медико-ориентированных терапевтов благодаря мировоззренчески консервативной позиции, ориентированной на cogito, и приверженности позитивизму. Поэтому не удивительно, что терапевты ориентированные на медицинскую модель помощи, при депрессии рекомендуют использование КПТ и психофармакологии. Хотя эти методы и помогли миллионам, но в целом их эффект немного лучше, чем плацебо [13]. К тому же, современные исследования демонстрируют падение эффективности от КПТ [12]. Выявлено, что клиенты КПТ в дальнейшем страдают относительно высоким числом рецидивов, что связанно с тем, что лечение не достигает эмоциональных корней проблемы, ведь КПТ в основном теоретизирует об объективных и рациональных причинах проблемы, но не определяет её глубинные истоки. Для сравнения, эффективность долгосрочной психоаналитической терапии в течении 18 месяцев оказалась гораздо выше, чем стандартные методы, принятые в Национальной службе здравоохранения Англии с использованием техник КПТ. Спустя два года 44% пациентов психоаналитически ориентированных терапевтов не имели симптомов депрессии по сравнению с 10% тех, кто прошел терапию КПТ [11].

Психодинамическая парадигма доказала эффективность не только в работе с депрессией. Краткосрочная психодинамическая психотерапия принесла значительные результаты пре-медикаментозного и постмедикаментозного эффекта для целевых проблем (1.39), общих психиатрических симптомов (0.90) и социального функционирования (0.80). Этот эффект был стабильным и, как правило, увеличивался при наблюдении (1.57, 0.95 и 1.19, соответственно). Эффект краткосрочной психодинамической психотерапии значительно превысил влияние стандартных методов с использованием техник КПТ, принятых в Великобритании для работы с клиентами [14]. В 2006 году было проведено 23 исследования эффективности краткосрочной психодинамической терапии, в них приняли участие 1431 пациентов. Результаты по большинству категорий расстройств (для общего, соматического, тревожного и депрессивного, а также социальной адаптации) свидетельствуют о значительном эффекте лечения по сравнению с контрольными группами, результаты, как правило, сохраняются в среднесрочном и долгосрочном наблюдении [8].

Хороший эффект психодинамически ориентированные специалисты получают при работе с пограничными расстройствами личности. Для работы с этими категориями клиентов было разработано несколько психодинамических методов, самые известные – это сфокусированная на переносе психотерапия и психотерапия с опорой на ментализацию. Сфокусированная на переносе психотерапия демонстрирует высокую эффективность. В одном из исследований проводились сравнение этого вида психологической помощи с диалектической поведенческой терапией. Результаты исследования свидетельствовали, что для двух видов терапии характерны значительные положительные изменения в отношении депрессии, тревоги, общего функционирования, социальной адаптации и в отношении суицидального поведения. В отличии от диалектической поведенческой терапией СПП привела к улучшению в отношении гнева, зафиксирован прогресс в различных аспектах импульсивности, а также отмечены изменения в раздражительности и вербальных, и непосредственных нападениях [10]. Другой эффективный метод работы с пограничным расстройством личности – это психотерапия с опорой на ментализацию, главная цель которой – это развитие способности клиента к ментализации, что способствует умению интерпретировать поведение в связи с интенциональными психическими состояниями. Приведем некоторые данные исследования: через пять лет после выписки из лечения, основанного на ментализации при частичной госпитализации, этот метод демонстрировал клиническое и статистическое превосходство по сравнению с методами принятыми в Национальной службе здоровья Англии, так, для клиентов с риском суицида оно составило (74% против 23%), диагностическому статусу (87% против 13%), использованию услуг (2 года против 3.5 лет психиатрического амбулаторного лечения), использованию лекарств (0.02 против 1,90 лет, принимая три или более лекарств). [9]

Итак, исходя из того, что говорить об эффективности психоанализа этически некорректно, так как эта практика не подразумевает в отличии от медицинской модели «этики идеала» мы сосредоточили внимание на эффективности терапевтических подходов, имеющих теоретический базис в психоанализе, но существенно отличающихся по своей этической позиции. Включившись в гонку за деньгами страховой медицины позже, эти методы имеют меньшее количество исследований, чем его ближайшие конкуренты из когнитивно-поведенческой парадигмы, однако они свидетельствуют о высокой эффективности психодинамических терапий при работе с депрессивными клиентами, пограничными расстройствами личности, психодинамические терапии также способствуют социальной адаптации, предотвращают суицидальное поведение, повышают эмоциональную стабильность.

Список использованных источников:
1. Бенвенуто Сержио «Что делают психоаналитики, когда они взрослеют?» Различные формы психоаналитической приверженности». Журнал «Психоанализ»; ЧВУЗ «Международный Институт Глубинной Психологии». Киев, 2007
2. Лакан Жак «Варианты образцового лечения» образцы», « «Я в теории Фрейда и технике психоанализа» (Семинар, Книга 2 (1954/55)), Пер. с французского А. Черноглазов. Москва; Издательство «Гнозис», Издательство «Логос», 2009.
3. Лапланш Жан, Понталис Жан-Бертран «Словарь по психоанализу»/ Пер. с французского и научн. Реда. Н.С. Автономовой. 2-е издание. СПб.: Центр гуманитарных инициатив, 2010
4. Мазин Виктор «Психоанализ пишется во множественном числе, или Интерес к психоанализу, или Психоаналитический дискурс». Журнал «Психоанализ»; Киев, ЧВУЗ «Международный Институт Глубинной Психологии», 2007
5. Фонда П. Некоторые размышления о двух сессиях в неделю, Журнал Практической Психологии и Психоанализа: 2001, №3
6. Фрейд Зигмунд «Психическое лечение (Душевное лечение)». Техника психоанализа/ Пер. с немеского А.М. Боковикова. – М.: Академический проект, 2008
7. Фрейд Зигмунд «Пути психоаналитической терапии»
8. Abbass AA1, Hancock JT, Henderson J, Kisely S. Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders.
9. Bateman A1, Fonagy P.8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual.
10. Clarkin John F., Ph.D.Kenneth N. Levy, Ph.D.Mark F. Lenzenweger, Ph.D.Otto F. Kernberg. Evaluating Three Treatments for Borderline Personality Disorder: A Multiwave Study., M.D., 2007).
11. Fonagy P, Rost F, Carlyle JA, McPherson S, Thomas R, Pasco Fearon RM, Goldberg D, Taylor D. Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression: the Tavistock Adult Depression Study.
12. Johnsen and Friborg (2015). The effects of cognitive behavioral therapy as an antidepressive treatment is falling: A meta-analysis. [Psychol Bull. 2016].
13. Kirsch I Z Antidepressants and the Placebo Effect. Psychol. 2014; 222(3):128-134).
14. Leichsenring F1, Rabung S, Leibing E. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis.

Подробнее в статье Олега Христенко и Светланы Карпцовой в третьем номере журнала "Visum".